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边缘型人格障碍

发布于:2017-06-08 12:38:33 点击:2022次

    边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder BPD)是以情感、人际关系、自我形象的不稳定及冲动行为为临床特征的一种复杂的精神障碍,常常造成患者的社会功能损害、治疗上的困难及高于普通人群10-50倍的自杀死亡率。Torgerson等报道,BPD大约占普通人群的1-2%,是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍,约占精神科门诊病人的10%,住院病人的20%,人格障碍的30-60%,可见为数颇多,而且边缘型人格障碍在司法鉴定中也具有非常重要的地位,但由于其患者常常表现出的不稳定情绪和冲动行为会和神经症及精神分裂症重合,所以在我国临床工作中却常常被忽视。

   边缘概念的由来

    19世纪末20世纪初,精神分析理论在美国广泛流传,并对美国临床精神病学产生了巨大的影响。当时的精神病学还被认为是疯人院和丧失理智的精神病学,但在临床工作中,发现有些病人保存着他们的理智,即欣赏现实的能力,但有行为障碍和情绪痛苦,较低的自我控制力,由于在道德上越轨或反社会,被称为悖德性疯癫(moral insanity),是以后“病态人格”、“病态卑劣”等名词的最早雏形。还有一些病人症状表现变化多端,长期难以诊断,甚至同一患者集多种诊断于一身。Kraepelin(1921年)最早提到了精神病学中的边缘问题,即精神分裂症的不典型和边缘类型,他认为边缘类型是一个广阔的但无一定标志的领域,这一状态介于疯癫和正常人的各种离奇表现之间。同时精神分析学在性格形成和性格异常的领域内创建了性格障碍的理论,并称这种障碍为边缘状态,用来描述这类病人的“不稳定”和“似是而非”的表现,并等同于“类”、“假性”等字眼。

   概念的历史演变

    BPD概念的历史演变同精神分裂症、分裂型人格障碍有密切关系。人们发现有一部分病人的临床表现处于精神分裂症的边缘,但又不符合精神分裂症的诊断,另一些病人的表现处于神经症和未特定的精神病之间,临床症状更为复杂多样。Stern(1938)应用“边缘”术语描述了那些显然是神经症患者,但在经典精神分析治疗时出现较多的困难。Ziboorg(1941)提出了“逍遥性精神分裂症”或“游走性精神分裂症”(ambulatory schizophrenia)的概念,认为是精神分裂症的轻型,其特征是现实检验和思维联想障碍以及情感肤浅。Deotsch(1942)描述了一类患者,表现显然是精神病性的,但又缺乏一致的认同感,情感体验来自于他人,被称为“仿佛人格”(as if personality)。还有很多学者讨论了“边缘状态”(borderline state)和“精神病性性格”(the psychotic character),均认为边缘病人是精神病边缘。一直到1959年,Schmideberg首先提出边缘障碍实质上是性格障碍(disorder of character),以后有更多的学者通过大宗的病例来描述了边缘型人格,与精神分裂症相似的临床综合征便降为次等地位,Kernberg(1973)对边缘型人格的原始防御机制和病理性内在客体关系进行了分析,提出“边缘型人格结构”(borderline personality organization),以强调此诊断是来自“性格结构”而不是精神病理症状学。Stone(1980)进一步限定了边缘状态的范围,是包括介于精神分裂症和非精神分裂症之间以及介于神经症和深度紊乱之间的两种状态。

    在不断的对大量病例的研究中,逐渐演变出了“边缘综合征”的概念,并出现了相应的会谈性诊断标准(Diagnostic Interview of Borderline DIB 1987年)。1979年DSM-Ⅲ中把介于精神分裂症和非精神分裂症之间的称为“分裂型人格障碍”,把介于神经症和深度紊乱之间的患者正式冠以“边缘人格”的名称,临床描述他们为“极不稳定的、易冲动的人,其人际关系、态度、情感常不可预料地突然发生改变,以及其他一些特征性的特点:如自我形象和自我感觉的不稳定,短暂的应激性的精神病性症状,患者在应激状态下常可以从似乎完全正常而突然进入十分混乱的状态,极易爆发冲动、攻击、自伤、自杀行为,有时涉及法律纠纷”。并且此诊断一直延续到DSM-Ⅳ中。ICD-10中也有此名称,但归入情感不稳定性,与DSM-Ⅳ 相比ICD-10中边缘型人格障碍的范围显然小于DSM-Ⅳ的范围,因为它把“冲动型”划为了另一种亚型。

   临床表现

    BPD的临床描述也经历了很多变化,BPD 的突出表现是情感、自我意象、人际关系的不稳定和行为的冲动性,以及其他如认知功能的改变,不可预料性,这种所有的“不稳定表现”的“稳定不变”的模式即是BPD的基本特点,综合了前人的巨大成就,就文献中检索的描述边缘病人的特点的众多项目归纳为以下六条。

深在的情绪的不稳定

    BPD患者情绪的不稳定表现在一方面体验到一种空虚和不安全感,缺乏自尊,另一方面又体验到一种与上述情况相对立的兴奋感和全能感,给人的印象是有时冷静有时又极易情感爆发,特别在遭遇到应激性事件时,患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。这类患者常处于一种慢性的空虚感中,感到生活没有意义,缺乏实际的目标,因而总是想找事情做,但又很少能干得长久,这种表现在临床中经常被误诊为抑郁症,仔细观察会发现患者往往缺乏抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力,也没有生物学上特征性症状如早醒、体重减轻等,BPD的抑郁主要为空虚感,担心被遗弃。有学者认为BPD的情感不稳定有其深在的心理动力学根源,和情感障碍中的抑郁症有着本质上的不同,抗抑郁剂治疗效果远不如其他抑郁症。

强烈的极不稳定的人际关系

    BPD患者的人际关系经常在极端亲密和极端对立之间快速变化,一会儿讲某人非常的好,一会儿又会进行极端攻击。他可能在与人初次见面时就把对方理想成为正是他要寻找的朋友或照顾者,他会急迫地要求对方和他建立亲密的关系,关心照顾他,他有时也会主动去关心对方,送小礼物给对方,其目的是要求得到对方更多的回报。一旦他感觉到对方有意疏远和拒绝时或只是他感觉如此,他就会极快地转为贬低、挖苦、攻击对方,并可能伴有一系列的强烈情绪反应。有的患者在人际关系和个人生活中表现出“挖自己墙角”的现象,比如在心理治疗进展顺利时病情复发,友好关系就要明朗化时突然中断来往,这实质是一种自毁行为。还有作者把BPD的人际关系形容成“进和出”的游戏,他们先是极想和别人建立某种亲密关系,进去后又感到非常不安全,于是竭力要逃出来,一旦逃出又陷入孤立无助状态而试图返回,这样反复不停,直到对方感到精疲力竭决定摆脱时,他们又出现更强烈的情绪反应。因此,在心理治疗中治疗者和BPD病人接触时应格外小心,文献中有许多因此涉及法律问题的病例,一些治疗师由于未处理好医患关系,结果陷入了患者有意无意设置的“情感雷区”(emotional minefield),被患者控告为对他们进行了性侵犯。

冲动及自毁、自杀行为

    BPD患者控制情感和耐受挫折的能力非常差,患者经常出现不计后果的冲动行为,有冲动性的酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等,而冲动性的自毁、自杀行为可见于50-70%的患者,并且已遂自杀者约占8-10%,合并有反社会人格和重症抑郁者较多。出现这些冲动行为的原因或者是为了解除内心的紧张苦闷,或者是一种慢性积累的愤怒突然的爆发,或者是一种操纵行为、威胁姿态。有自毁行为的患者年龄较小,类精神病性症状较多,如人格解体、非药物性幻觉、错觉等,自杀观念也更严重。有人认为频繁自残者可能组成BPD的一个亚群,可能这些行为或者代表了患者的一种表达情感的方式,或者是一种解除紧张的意图,或者是一种求助的信号或操纵别人的方式。而大多数患者在行为过后往往又感到非常后悔。

自我身份感的紊乱

    一般正常人都能够对诸如“我是谁?”、“我是怎么样的人?”、“我要到哪里去?”等反映身份感的问题给予比较满意的回答。身份感是一个人无论何时何地都能够察觉和认定自己是单一独立的个体的一种感受。身份感的紊乱常常开始于少年时代,随着身体、智力各方面的迅速发展,他开始觉察和扮演各种角色,但由于心理成熟度的不同步,很容易陷入角色紊乱状态,一旦其心理发展成熟,便能够把不同的角色有机地统一起来,在不同的时间和环境中都能够保持同一的身份。而BPD病人由于某种原因自我同一感形成滞后,长期停留在混乱的阶段,其自我意象不连续一致且互相矛盾,处于一种“身份感延滞状态”(identity diffusion)。他们的自我意象常常是不满意的,且经常突然地变得模糊或消失。他们不知道自己生活的原则是什么,生活的中心是什么,因此就会呈现出价值观、职业等的不断变化,对这种变化他们表现出无所谓的态度。对他人的态度也经常走极端,今天说他的爱人是世界上最好的人,明天就有可能提出离婚。

对真正的或想象的被抛弃的恐惧

    BPD患者对外界非常敏感,许多被拒绝和被抛弃都是患者自己的想象,而这种对想象的被抛弃的恐惧可以称为一切BPD症状的缘由。当患者面对分离、被拒绝或即将失去外部支持时,可出现强烈的应激性反应包括自我意象、情感、认知和行为方面的变化,并有可能采取极端行为如自杀、自残自伤等来阻止被抛弃。这种想象的被抛弃多是因为患者的敏感而对事物的正常变化产生不适当的认识所致,比如因为某种原因要取消约会,正常人不会有很多想法,BPD患者就可能视其为被忽视、即将被抛弃的信号。他们就象是离不开母亲的孩子,当妈妈稍稍离开片刻就会嚎啕大哭不止,被称之为“手拿脐带走进生活,时刻在找地方接上去”的长不大的孩子。这种患者对被抛弃的恐惧和他们不能忍受独处,需要得到感情的慰藉,需要有人时刻陪伴在身旁有关。

 短暂的应激性的精神病性症状

    这种精神病性症状的发作和精神分裂症不同,一般比较轻微,历时短暂,容易被忽略,多发生在频繁的对真正的或想象的被抛弃的恐惧中,持续几分钟到几小时,表现为真实感和个体认同出现偏离所致的人格解体和非真实感,但同时对现实检验能力又相对保存,也有一些患者出现偏执症状和分离症状。这种短暂的精神病性症状往往难以归类,推想其原因可能是对应激情景的一种急性反应,或系酒精药物滥用的结果。据报道,约有40%的BPD病人在2年中有过上述类精神病性症状,而仅有14%的病人有典型的精神病症状的体验。BPD病人的短暂的精神病症状在精神压力解除后能很快缓解,抗精神病药物也同样有效。

BPD的病因初探

    100多年以来,边缘型人格障碍(BPD)的由来几经变迁,先后有多个名称,一代又一代精神病学家作了不懈的努力去认识和澄清它们,直到20世纪60年代才被确认为这一类特殊疾病实质上是人格障碍。关于BPD的病因、病理机制至今不甚明了,但已有许多逐渐被大家接受的假说。

遗传学说及素质学说

    人格和个性心理学特征的某些方面是受遗传影响的,早期的单卵双生儿研究指出,出生后即分开养育的双生儿人格测验记分与在一起生长的相似,因此已有许多关于人格障碍遗传学的研究报道。Torgerson发现BPD患者的亲属中患边缘型人格障碍或具有边缘型人格特征的比率明显高于对照组,提出BPD有家族群集现象。Torgerson等同期在挪威进行的一项较大样本的双生子(92对单卵双生子和129对双卵双生子)研究发现,遗传因素与环境因素在PDs的发生中起的作用大概为60%:10%。此外还有一些学者进行了BPD遗传模式的探讨,但尚没有确定的遗传方式。

    素质学说的资料大多数来自于临床精神病学研究,BPD患者易表现出情绪不稳,易焦虑抑郁,人际关系不稳,如依赖(dependent)及对拒绝和丧失非常敏感,易合并重症抑郁、惊恐障碍及PTSD等,及应激状态下出现强烈的紊乱冲动行为及精神症状,认为它们表现为对应激的耐受不良,或不能耐受焦虑(Anxiety intolerance),提出在BPD的发生中素质发挥着重要作用。家系研究结果也支持易感脆弱性的假说,Riso LP等对119例有情感障碍的边缘型人格障碍患者的一级亲属563人,11名不伴情感障碍的BPD患者的一级亲属54人及45名从未患过任何精神疾病的正常对照组的一级亲属229名进行了直接面谈,发现BPD患者的一级亲属中患情感障碍的比率明显高于对照组,但精神分裂症患病率并不增加,这说明家系遗传传递的脆弱性或素质基础是情感调节而并非认知或神经整合缺陷。因此也有学者指出:边缘型人格障碍患者具有素质的无能,他们难以调节情感,在早年不良的环境条件下不能预先调节以防止发生精神症状及适应不良,特别是当面临应激事件时。

心理动力学机制

    关于BPD心理病理机制研究最多的还是精神分析理论。精神分析学派提出的发展概念和结构概念以及客体关系理论对于人格和性格障碍的研究,似乎可以提供特殊的希望。

    依照精神分析学者的观点,婴儿-幼儿的发展可分为两个时期: 共生时期(2-5个月),在婴儿心目中,母亲和他浑然一体共生共存,不分你我。‚ 分开-独立期(5个月到36个月),小儿越来越趋向于离开母亲,自立自理,达到有能力忍受挫折,克服离别焦虑并保持自尊。也有学者将此两期划分为4个期:a 在自己和母亲之间作出鉴别(5-8个月),b 企图与母亲分离,谋求独立(8-16个月),c 母子之间有同感共鸣(16-25个月),d 客体恒定(25-36个月),即此时母亲已变成恒定的客体,不再混淆不清了,同时也开始能以整体观念看待他人,自己能忍受挫折克服离别焦虑,逐渐发展成为健全的人格。

    通过长期心理治疗实践,精神分析学派提出了BPD发生的一种假说:即幼年期母子关系的失败导致心理发展不良。Bezirganian等指出母子关系的失败主要表现在两个方面:即“母亲过分卷入”(overinvolvement)和“母亲对孩子的需要的误解(misreading)及不适当的反应”。并解释“母亲的过分卷入”是由于母亲本人的人格有某种缺陷,她利用并依靠婴儿来满足自己的情感需要。Adler个体心理学家认为,母亲是孩子的需要和冲动的外部效应器,母亲如果能正确理解孩子的行为和言语所表达的意义并作出适当的反应,能够给孩子提供一个稳定的、充满爱的环境,孩子就能逐渐发展内部的自我监控和自我价值感,否则,孩子成年后就没有稳定的自我感,就会不断寻找外部保护,成为“深在的情感饥渴者”和“手拿脐带走进生活的人”。一些对BPD患者的临床分析资料显示绝大多数患者在幼年时母亲较少照顾而又过分控制,这两者共同作用促成BPD的形成,而其形成的病理基础产生于a期与d期之间,分离机制起着重要作用。

    BPD临床上突出的不稳定的人际关系也与此分离-独立期较长及母亲的失败有关。母亲对孩子刚刚萌发的独立意识没有给予支持。‚孩子离开母亲在外面遇到困难时重回到母亲身边,母亲没有给予感情的支持,这样孩子就不能很好地社会化,对外部世界产生恐惧,成年后无法形成稳定的人际关系。因此,“分离”(Splitting)是边缘型人格障碍患者的基础防御机制,而且是边缘型人格结构的特征。分离系指有需要把两种相反的内心表象分开,例如有“坏的”自身表像和客体表像存在时,为了保存“好的”自我表像和客体表像,边缘型人格患者把两者分开或分离。这样不能把矛盾着的自身和客体表像结合起来的结果便是许多病理状况产生的原因。患者要将“坏的”表像投射出去并认定与之同一的客体称为投射性认同,又将“好的”表像投射给另一个人,即是原始性理想化(Primitive idealization),这必将影响患者的人际关系和情感稳定,影响正常的生活。

幼年不良的环境

    近些年来,人们对BPD的病因研究中提出了许多幼年不良环境危险因素在BPD发病中作用的学说,包括儿童期人身虐待和性虐待,幼年创伤性经历等因素,这些因素不但与BPD症状有密切关系,对BPD的治疗和预后也有很重要的作用。Trull对大约5000名18岁的青少年学生进行了评估,其中有两组约800人符合BPD的诊断,并随机对其中的421人(约一半)进行了心理病理学、个性测定、亲生父母的心理病理学、儿童期人身虐待、性虐待经历等方面的研究,发现儿童期性虐待是BPD患者记忆中最痛苦的事件,人身虐待次之。BPD患者在儿童期遭遇的人身和性虐待较多,分别高达67%和77%,且与临床症状有关。Brown等对75位边缘型人格障碍女性患者进行了自杀企图、自残的原因分析,指出有自杀企图、自残行为的患者在儿童期受到的虐待更多,BPD是早年创伤的后果,在女性患者中尤其如此,这也似乎说明了为什么女性中边缘型人格障碍的患病率比男性高(男:女=1:2-40),这些创伤包括幼年丧失父母,性虐待和人身虐待及乱伦,创伤作为一个坏的印记或通过想象,游戏和梦境被进一步加工之后,破坏孩子的自我功能的发展。显然,BPD患者的许多精神病症状都与创伤经历有关,如人格解体来源于被虐待时身体体验的分裂,非真实感是创伤体验通过想象后的变性产物,分离症状多见于严重创伤体验的女性患者。

    幼年的不良环境对BPD的预后、康复是一个负性预测因素,Zewig-Frank等对64名BPD患者进行了一项长期追踪调查(follow-up),表明早年创伤及与母亲有关的发展问题和BPD的结局与转归呈负相关。

    一些关于BPD共病的研究也尝试性地对BPD病因及发病机制进行了探讨,如Mclean等对65名既符合BPD诊断标准又符合PTSD的女性患者的研究,发现全部病例都有性虐待史,38例发生在童年早期,27名为晚发的性虐待(late-onset sexual abuse),提出幼年创伤性经历特别是性虐待可能是BPD与PTSD共病率高的共同因素,在药物滥用、酒精滥用患者的研究中也有同样的结果。

生物学因素

    随着分子生物学及脑影象学的快速发展,关于边缘型人格障碍的生物学研究已有很多报道,Rinne等对39例有儿童期虐待史、伴MDD、PTSD的BPD患者进行了地塞米松(DEX)及促肾上腺皮质释放激素(CRH)联合测定及地塞米松抑制试验,并对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的功能进行了分析,发现存在HPA轴反应过度,尤其在伴儿童期虐待的患者中,并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制实验出现逃避抑制。另有一些研究发现伴情感症状的BPD患者血小板单胺氧化酶活性减低等。也有研究得出神经生物学异常如额叶损害在BPD的发生中也起一定作用,Zeikowitz等对86名青少年学生(75名男性,11名女性)进行了研究,其中35人符合边缘型人格障碍,由儿童临床治疗组专家对这些孩子及其父母进行直接面谈,收集有关心理社会危险因素(家庭关系、父母对孩子的教养方式、幼年创伤性经历等)资料,神经心理学测定包括韦氏康星卡片分类及连续操作试验,发现绝大数患者的执行功能缺陷及心理创伤都非常明显,这两方面的危险因素在BPD的发病中大约起48%的作用。因此,提出环境危险因素和神经生物学易感性在儿童BPD的发生中都应予以足够重视。

    人们已经认识到边缘型人格障碍是异源性的集合体,而不是指某个专一的疾病,早期学者大都把边缘型患者放在精神病和神经症之间或神经症周边,但随着人们对其本质认识的加深,认为它们其实位于正常人的周边,社会的周边,甚至是罪犯学的周边,精神分析对BPD的研究比较深入,提出了原始防御机制,儿童早期认定同一,及人格形成理论,但这些机制如何与边缘状态有经常的和确定的关系,而不与其他精神疾病有联系呢?分子遗传学的快速发展对BPD病因研究有很大的促进作用,而要想彻底地搞清楚BPD的病因、心理病理机制,尚需要分子生物学家、精神病学家、心理学家、人类学家、社会学家甚至犯罪学研究者共同的努力。